Dalam dunia dokumen administratif, kelengkapan dan kebenaran data diri merupakan aspek krusial. Salah satu dokumen yang sering digunakan untuk mengonfirmasi perbedaan nama adalah surat pernyataan beda nama. Surat ini menjadi pegangan yang valid dalam berbagai urusan resmi, seperti pengurusan dokumen kependudukan, perbankan, maupun pendidikan. Oleh karena itu, penyusunan surat pernyataan beda nama yang tepat dan sesuai dengan kaidah penulisan sangatlah penting. Artikel ini akan menyajikan contoh surat pernyataan beda nama yang dapat menjadi referensi bagi Anda yang membutuhkan.
Contoh Surat Pernyataan Beda Nama Akta Kelahiran dan Dokumen Lainnya
Dengan hormat saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap: [Nama Lengkap Anda]
Tempat, Tanggal Lahir: [Tempat Lahir, Tanggal Lahir Anda]
Pekerjaan: [Pekerjaan Anda]
Alamat: [Alamat Lengkap Anda]
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Akta Kelahiran dengan nomor [Nomor Akta Kelahiran] yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil [Nama Kota/Kabupaten] pada tanggal [Tanggal Akta Kelahiran] atas nama saya memuat nama yang berbeda dengan nama yang saya gunakan pada dokumen-dokumen lainnya, yaitu [Nama yang Digunakan pada Dokumen Lainnya].
Perbedaan nama tersebut terjadi karena:
a. Pada saat pembuatan Akta Kelahiran terjadi kesalahan penulisan oleh petugas.
b. Adanya perbedaan penyebutan nama dalam bahasa daerah dan bahasa Indonesia.
c. Ketidaktahuan orang tua saya tentang penulisan nama yang benar pada saat pembuatan Akta Kelahiran.
2. Perbedaan nama tersebut telah menimbulkan kesulitan dan kerugian bagi saya, antara lain dalam hal:
a. Pengurusan dokumen-dokumen penting, seperti KTP, SIM, dan Paspor.
b. Pembukaan rekening bank dan transaksi keuangan.
c. Pengurusan asuransi dan layanan kesehatan.
3. Untuk menghindari kesulitan dan kerugian lebih lanjut, saya bermaksud untuk mengganti nama saya pada Akta Kelahiran menjadi nama yang saya gunakan pada dokumen-dokumen lainnya, yaitu [Nama yang Digunakan pada Dokumen Lainnya].
4. Saya bersedia memenuhi segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku untuk mengganti nama pada Akta Kelahiran.
5. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tanggal Surat]
[Tanda Tangan Anda]
[Nama Lengkap Anda]
Cara Membuat Surat Pernyataan Beda Nama yang Benar
Membuat surat pernyataan beda nama yang benar sangat penting untuk menghindari kesalahpahaman atau kerugian di kemudian hari. Berikut panduan lengkapnya:
1. Mencantumkan Identitas Diri Lengkap
Pada bagian awal surat, cantumkan identitas diri Anda secara lengkap dan jelas, termasuk nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, alamat, dan nomor telepon yang dapat dihubungi.
2. Menuliskan Pernyataan Beda Nama
Inilah bagian terpenting dari surat pernyataan. Jelaskan dengan rinci perbedaan nama Anda, baik itu nama lahir, nama yang tertera pada dokumen resmi, maupun nama yang biasa Anda gunakan.
3. Menjelaskan Alasan Perbedaan Nama
Terangkan alasan terjadinya perbedaan nama tersebut. Apakah karena kesalahan penulisan, perubahan nama secara resmi, atau alasan lain yang dapat diterima. Jika perubahan nama sudah diresmikan melalui jalur hukum, sertakan nomor akta atau dokumen pendukung lainnya.
4. Menyatakan Kesesuaian Nama
Nyatakan bahwa meskipun terjadi perbedaan nama, identitas Anda tetap sama. Jelaskan bahwa nama yang Anda gunakan saat ini adalah nama yang sesuai dengan identitas asli Anda.
5. Menandatangani Surat Pernyataan
Di bagian akhir surat, bubuhkan tanda tangan Anda di atas materai yang telah dibubuhi.
6. Menyertakan Saksi dan Notaris (Opsional)
Jika diperlukan, Anda dapat meminta dua orang saksi untuk turut menandatangani surat pernyataan. Selain itu, Anda juga dapat meminta notaris untuk mengesahkan surat tersebut untuk memberikan kekuatan hukum yang lebih kuat.
7. Menyertakan Fotokopi Dokumen Pendukung
Untuk memperkuat pernyataan Anda, sertakan fotokopi dokumen yang mendukung perbedaan nama tersebut, seperti akta kelahiran, akta perubahan nama, atau dokumen resmi lainnya.
Contoh Surat Pernyataan Beda Nama untuk KTP
Saya, [Nama Anda], dengan ini menyatakan bahwa nama saya yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) tidak sesuai dengan nama yang saya gunakan sehari-hari. Nama yang saya gunakan sehari-hari adalah [Nama Sehari-hari]. Perbedaan nama ini terjadi karena alasan-alasan berikut:
Alasan Perbedaan Nama
Pertama, saat saya lahir, nama yang diberikan orang tua saya adalah [Nama Sehari-hari]. Namun, karena kesalahan penulisan saat pembuatan akta kelahiran, nama saya tertulis [Nama KTP].
Kedua, saya menggunakan nama [Nama Sehari-hari] sejak kecil di lingkungan keluarga, teman, dan masyarakat. Nama tersebut telah menjadi identitas saya yang dikenal dan melekat dalam kehidupan sosial saya.
Ketiga, perbedaan nama ini telah menimbulkan kesulitan dan kesalahpahaman dalam berbagai urusan, seperti pengurusan dokumen resmi, transaksi keuangan, dan interaksi sosial. Oleh karena itu, saya bermaksud untuk mengubah nama saya pada KTP agar sesuai dengan nama yang saya gunakan sehari-hari.
Contoh Surat Pernyataan Beda Nama untuk Akta Nikah
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap]
Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir]
Pekerjaan : [Pekerjaan]
Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa terdapat perbedaan nama antara nama saya pada Akta Nikah dengan nama saya pada dokumen identitas lainnya, yaitu sebagai berikut:
a. Nama pada Akta Nikah : [Nama pada Akta Nikah]
b. Nama pada Dokumen Identitas : [Nama pada Dokumen Identitas]
Perbedaan nama tersebut disebabkan oleh [Jelaskan penyebab perbedaan nama, misalnya kesalahan penulisan oleh petugas pencatatan pernikahan, perubahan nama setelah menikah, atau lainnya].
Saya menyatakan bahwa perbedaan nama tersebut tidak mengurangi keabsahan pernikahan saya dengan [Nama Pasangan] yang dilangsungkan pada [Tanggal Pernikahan] di [Tempat Pernikahan].
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya di hadapan hukum.
Jakarta, [Tanggal Pembuatan Surat]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Contoh Surat Pernyataan Beda Nama untuk Ijazah
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa terdapat perbedaan nama antara ijazah dan dokumen identitas saya, sebagai berikut:
Nama pada Ijazah
Nama yang tercantum pada ijazah saya adalah “Nova Anggraini”.
Nama pada Dokumen Identitas
Nama yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) saya adalah “Novita Sari”.
Perbedaan nama tersebut disebabkan oleh kesalahan penulisan pada saat pembuatan ijazah, yang telah saya konfirmasikan dengan pihak sekolah/universitas terkait. Perbedaan nama ini tidak mempengaruhi identitas saya yang sebenarnya dan tidak merugikan pihak manapun.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya membuat surat pernyataan ini sebagai bukti bahwa “Nova Anggraini” dan “Novita Sari” adalah orang yang sama. Saya bersedia mempertanggungjawabkan kebenaran pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, [Tanggal]
[Nama Penandatangan]
Contoh Surat Pernyataan Beda Nama untuk NPWP
Saya, [Nama Anda], dengan ini menyatakan bahwa saya adalah orang yang sama dengan nama yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) sebagai berikut:
Data KTP
Nama: [Nama Anda di KTP]
Alamat: [Alamat Anda di KTP]
Tanggal Lahir: [Tanggal Lahir Anda]
Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin Anda]
Data NPWP
Nama: [Nama Anda di NPWP]
NPWP: [Nomor NPWP Anda]
Alamat: [Alamat Anda di NPWP]
Perbedaan nama pada KTP dan NPWP disebabkan oleh kesalahan penulisan pada saat pembuatan NPWP. Saya telah melaporkan kesalahan tersebut kepada Direktorat Jenderal Pajak (DJP), dan saat ini sedang dalam proses pembetulan.
Dengan surat pernyataan ini, saya menyatakan bahwa perbedaan nama pada KTP dan NPWP tidak memengaruhi status kewajiban perpajakan saya. Saya tetap bertanggung jawab penuh atas semua kewajiban perpajakan yang timbul atas nama saya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan di hadapan hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal: [Nama Tempat], [Tanggal]
Yang Membuat Pernyataan,
[Nama Anda]
Contoh Surat Pernyataan Beda Nama untuk Paspor
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Anda]
- Tempat, Tanggal Lahir: [Tempat Lahir, Tanggal Lahir]
- Pekerjaan: [Pekerjaan Anda]
- Alamat: [Alamat Anda]
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki perbedaan nama antara data diri di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan data diri di Paspor saya. Berikut rincian perbedaan nama tersebut:
- Nama di KTP: [Nama di KTP]
- Nama di Paspor: [Nama di Paspor]
Perbedaan nama tersebut disebabkan oleh [Alasan perbedaan nama]. Saya telah melakukan upaya untuk memperbarui data diri saya di KTP namun belum berhasil. Oleh karena itu, saya memohon kepada pihak berwenang untuk mempertimbangkan surat pernyataan beda nama ini sebagai bukti identitas pada saat pengajuan permohonan paspor.
Saya bersedia memberikan bukti pendukung yang diperlukan untuk membuktikan kebenaran surat pernyataan ini. Atas perhatian dan pertimbangannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Anda]
Demikianlah, contoh surat pernyataan beda nama di atas dapat menjadi referensi bagi Anda yang membutuhkannya. Dengan menyusun surat secara cermat dan sesuai dengan ketentuan, Anda dapat memperoleh dokumen yang valid dan sah untuk berbagai keperluan. Pernyataan beda nama yang tepat dan jelas akan menghindari kesalahpahaman dan mempermudah proses administratif yang berkaitan dengan identitas pribadi. Jadi, pastikan untuk membuat surat pernyataan dengan teliti dan akurat, serta lengkapi dengan dokumen pendukung yang diperlukan.
