Contoh surat keterangan asal menjadi bukti penting saat seseorang membutuhkan verifikasi mengenai asal-usulnya. Dokumen ini umumnya diterbitkan oleh pejabat berwenang seperti kepala desa atau lurah dan berisi informasi krusial tentang identitas seseorang, termasuk tempat dan tanggal lahir, orang tua, serta riwayat kependudukan. Surat keterangan asal berperan vital dalam berbagai urusan administratif, seperti pembuatan dokumen resmi, pendaftaran sekolah, dan keperluan hukum lainnya. Kehadirannya yang akurat dan komprehensif menjadi kunci untuk memastikan validitas dan keandalan informasi yang tercantum di dalamnya.
Contoh Surat Keterangan Asal untuk Pribadi
Dengan hormat,
Melalui surat keterangan ini, kami dengan senang hati menyatakan bahwa [Nama Anda], lahir di [Tempat Lahir] pada tanggal [Tanggal Lahir], merupakan warga negara Indonesia yang berdomisili tetap di [Alamat Domisili]. Surat keterangan ini diterbitkan untuk keperluan [Tujuan Penggunaan].
[Nama Anda] telah terdaftar pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) dengan nomor kartu identitas [Nomor KTP]. Beliau adalah keturunan dari [Nama Orang Tua/Wali] dan [Nama Orang Tua/Wali], yang berdomisili di [Alamat Orang Tua/Wali]. [Nama Anda] memiliki hubungan keluarga sebagai [Anak/Menantu/Cucu] dari kedua orang tua tersebut.
Selama berdomisili di [Alamat Domisili], [Nama Anda] dikenal sebagai pribadi yang baik, terhormat, dan tidak terlibat dalam kegiatan yang melanggar hukum. Beliau aktif berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat dan memiliki reputasi yang positif di lingkungan tempat tinggalnya.
Demikian surat keterangan asal ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Kepala Desa/Lurah
[Nama Kepala Desa/Lurah]
NIP. [Nomor NIP Kepala Desa/Lurah]
Contoh Surat Keterangan Asal untuk Keluarga
Dengan segala hormat, kami membuat surat keterangan ini untuk menyatakan bahwa:
Nama Keluarga
Dengan susunan keluarga sebagai berikut:
- Kepala Keluarga: [Nama Kepala Keluarga]
- Istri/Suami: [Nama Istri/Suami]
- Anak Pertama: [Nama Anak Pertama]
- Anak Kedua: [Nama Anak Kedua]
Telah berdomisili di alamat [Alamat Keluarga] selama [Jumlah Tahun] tahun. Selama berdomisili di alamat tersebut, keluarga ini dikenal sebagai warga yang baik, tertib, dan berkelakuan sopan. Keluarga ini juga tidak pernah terlibat dalam masalah sosial atau hukum.
Surat keterangan ini kami buat untuk keperluan [Tujuan Surat Keterangan]. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, [Tanggal]
Kepala Desa/Kelurahan,
[Nama Kepala Desa/Kelurahan]
Contoh Surat Keterangan Asal untuk Usaha
[Nama Anda], dengan ini menyatakan bahwa saya berdomisili di [Alamat Anda]. Saya mengetahui dan menyetujui bahwa surat keterangan asal ini akan digunakan untuk keperluan usaha.
Surat keterangan asal ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sesuai dengan kebutuhan usaha saya. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran informasi yang tercantum dalam surat keterangan ini.
Demikian surat keterangan asal ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Contoh Surat Keterangan Asal untuk Organisasi
Berikut adalah contoh Surat Keterangan Asal untuk organisasi yang ditulis dengan gaya bahasa formal dan unik:
Identitas Organisasi
Surat keterangan asal ini menerangkan bahwa organisasi berikut ini:
Nama Organisasi:
Nama lengkap organisasi.
Alamat Organisasi:
Alamat lengkap organisasi, termasuk nama jalan, nomor, kota, provinsi, dan kode pos.
Bidang Kegiatan:
Uraikan secara singkat bidang kegiatan utama organisasi.
Tahun Berdiri:
Sebutkan tahun berdirinya organisasi.
Status Organisasi:
Sebutkan status hukum organisasi, apakah terdaftar sebagai yayasan, lembaga swadaya masyarakat, atau bentuk lainnya.
Keanggotaan
Surat keterangan ini juga menyatakan bahwa:
Ketua Umum:
Sebutkan nama lengkap Ketua Umum organisasi.
Pengurus:
Sebutkan nama-nama pengurus organisasi yang memegang jabatan penting, seperti Sekretaris Umum, Bendahara, dan lainnya.
Anggota:
Sebutkan jumlah anggota organisasi yang terdaftar pada saat surat keterangan dikeluarkan.
Tujuan Surat Keterangan
Surat keterangan asal ini dikeluarkan untuk tujuan berikut:
- Sebagai bukti keabsahan organisasi di mata hukum.
- Untuk pengajuan perizinan atau kerja sama dengan pihak lain.
- Untuk keperluan pelaporan atau dokumentasi organisasi.
- Sebagai bukti keabsahan organisasi dalam melakukan kegiatan sosial atau kemasyarakatan.
- Sebagai syarat untuk mendapatkan bantuan atau hibah dari pihak lain.
Tanda Tangan dan Stempel
Surat keterangan ini harus ditandatangani oleh Ketua Umum dan dibubuhi stempel resmi organisasi. Pastikan tanda tangan dan stempel jelas dan mudah dibaca.
Contoh Surat Keterangan Asal untuk Keperluan Administrasi
Kendatipun format surat keterangan asal umumnya sama, namun terdapat beberapa variasi dalam penggunaan bahasa dan gaya penulisan. Berikut ini adalah sebuah contoh surat keterangan asal dengan gaya bahasa formal dan unik.
1. Kop Surat
Kop surat biasanya memuat nama instansi, alamat, dan logo instansi (jika ada). Kop surat berfungsi sebagai identitas resmi penerbit surat.
2. Nomor Surat
Nomor surat sangat penting karena digunakan untuk pencatatan dan referensi surat. Nomor surat umumnya terdiri dari nomor urut, kode instansi, dan tahun pembuatan surat.
3. Tanggal Pembuatan Surat
Tanggal pembuatan surat mencantumkan tanggal saat surat tersebut dibuat atau ditandatangani.
4. Perihal Surat
Perihal surat secara singkat menjelaskan maksud dan tujuan dari surat tersebut.
5. Isi Surat
Isi surat merupakan bagian terpenting dari surat keterangan asal. Bagian ini memuat informasi tentang asal-usul seseorang, baik secara individu maupun kelompok. Penulisan isi surat harus jelas, ringkas, dan akurat.
Contoh Isi Surat Keterangan Asal:
Dengan ini menerangkan bahwa:
- Nama: [Nama lengkap]
- Tempat Lahir: [Tempat lahir]
- Tanggal Lahir: [Tanggal lahir]
- Jenis Kelamin: [Jenis kelamin]
- Alamat: [Alamat lengkap]
Adalah benar warga negara Indonesia, berasal dari [Daerah asal]. Yang bersangkutan berdomisili di alamat tersebut sejak [Tanggal mulai berdomisili].
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan [Keperluan surat]. Surat ini berlaku selama [Masa berlaku surat].
Contoh Surat Keterangan Asal untuk Keperluan Pendidikan
Nomor : 001/SK-Asal/2023
Tangerang, 10 Januari 2023
Kepada Yth.,
Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Tangerang
Di Tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami dari RT/RW 01/05 Kelurahan Periuk, Kecamatan Periuk, Kota Tangerang, menerangkan bahwa:
Nama : Andi Setiawan
Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 12 September 2008
Alamat : Jl. Arjuna No. 12, RT/RW 01/05, Kelurahan Periuk, Kecamatan Periuk, Kota Tangerang
Adalah benar warga kami yang berdomisili di alamat tersebut. Sejak lahir hingga saat ini, yang bersangkutan belum pernah pindah ke alamat lain.
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pendaftaran sebagai siswa baru di SMA Negeri 1 Tangerang. Kami menyatakan bahwa informasi yang tercantum dalam surat keterangan ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
6. Bukti Pendukung
Sebagai bukti pendukung asal-usul yang bersangkutan, kami melampirkan salinan dokumen-dokumen berikut:
a. Akte Kelahiran
b. Kartu Keluarga
c. Surat Keterangan RT/RW setempat
Demikian surat keterangan asal ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penulisan surat ini, kami bersedia bertanggung jawab penuh.
Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
Hormat kami,
Ketua RT 01/05
(Ttd)
Nama : Rahmat Darmawan
Ketua RW 05
(Ttd)
Nama : Supriyanto
Contoh Surat Keterangan Asal untuk Keperluan Kesehatan
Perihal: Surat Keterangan Asal untuk Keperluan Kesehatan
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
Saudara/i [Nama Terang], lahir di [Tempat Lahir] pada tanggal [Tanggal Lahir], dengan jenis kelamin [Jenis Kelamin], adalah benar penduduk asli dari desa/kelurahan [Nama Desa/Kelurahan], kecamatan [Nama Kecamatan], kabupaten/kota [Nama Kabupaten/Kota], provinsi [Nama Provinsi], negara Republik Indonesia.
Alamat Sekarang
Yang bersangkutan saat ini berdomisili di [Alamat Lengkap].
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan [Sebutkan Keperluan] yang bersangkutan.
Penerbitan Surat
Demikian surat keterangan asal ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penulisan, kami bersedia bertanggung jawab.
Demikian surat keterangan asal ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Identitas Pemberi Keterangan
Nama: [Nama Pemberi Keterangan]
Jabatan: [Jabatan Pemberi Keterangan]
Instansi: [Nama Instansi]
Yang bersangkutan,   Kepala [Nama Instansi],
Tanda Tangan dan Cap Instansi
[Nama Terang Pemberi Keterangan] [Nama Terang Kepala Instansi]
[Jabatan Pemberi Keterangan] [Jabatan Kepala Instansi]
Contoh Surat Keterangan Asal untuk Keperluan Perjalanan
Nomor : 001/Ket.Asal/Kec.Metro/2023
Tanggal : 15 Januari 2023
Kepala Desa Metro, Kecamatan Metro, Kabupaten Metro, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
Saudara/i Suparjo bin Suprapto
Tempat, Tanggal Lahir
Metro, 1 Januari 1990
Pekerjaan
Karyawan Swasta
Alamat
Jalan Raya Metro No. 15, Kecamatan Metro, Kabupaten Metro
Adalah benar warga negara Indonesia yang berdomisili di wilayah Desa Metro, Kecamatan Metro, Kabupaten Metro.
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan permintaan yang bersangkutan untuk keperluan perjalanan ke luar daerah. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Camat Metro
(Tanda Tangan dan Stempel)
Membuat,
Kepala Desa Metro
(Tanda Tangan dan Stempel)
Dengan tersusunnya contoh surat keterangan asal ini, segenap keraguan akan identitas asal maupun tempat terbitnya seseorang dapat terjawab. Dokumen penting ini berfungsi sebagai bukti autentik yang menjamin keaslian informasi mengenai asal-usul seseorang. Seperti sehelai benang yang menghubungkan dua dunia, surat ini mengungkap akar dan jati diri seseorang, memastikan mereka terikat erat dengan tanah kelahiran mereka. Dengan format yang jelas dan bahasa yang ringkas, contoh surat keterangan asal ini menjadi panduan komprehensif bagi siapa saja yang membutuhkan bukti resmi tentang latar belakang mereka.
